监管部门将于4月至7月开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作

发布时间:1970-01-01 08:00:00 作者: 林夕 频道:铅笔道

 

2018年12月初,一部香港TVB电视剧《守护神之保险调查》上线后引发热议。剧中一位女主角短短几年内先后换了三任丈夫,每任丈夫却都在与她结婚后半年内死亡,她由此获得了巨额保险金,从而引来保险公司抽丝剥茧的调查。

电视剧里的故事情节不乏现实性。据媒体报道,2018年底,天津一男子在妻子生前集中投保十多份保单,保险金额高达3000多万元,为了骗取保险金,竟心生杀妻歹念。

这些年,保险公司遇到的骗保类型远不止这些。“涉嫌伪造交通事故、夸大受伤程度、自杀、先死后保、伪造病历资料等形式的保险欺诈手段越发多样化。保险欺诈给保险业造成了巨大损失。”有保险公司核赔部人员告诉记者。

是时候进一步提升重视保险反欺诈程度了!上证报近日独家获悉,监管部门将于4月至7月开展保险公司欺诈风险管理能力自评估工作,主要是摸底保险公司欺诈风险管理情况和反欺诈工作开展情况,并对保险公司欺诈风险管理能力进行评价,并督促保险公司完善欺诈风险管理体系。

来源 | 上海证券报 

手段隐秘取证难 

保险欺诈,一般是指保险金诈骗类欺诈行为。近年来,保险欺诈案例呈上升趋势,且呈现专业化、团体化特点,作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,跨界犯罪明显增加,加大了保险公司经营风险,扰乱了市场秩序。

据保险业人士介绍,从险种类别来看,车险是保险欺诈的高发区,其中汽修厂作案和驾驶员顶包案件占据主导。

一类是以汽修厂、4S 店或二手车行人员为主的职业型欺诈案件,多为团伙作案,以故意制造交通事故、编造未曾发生的交通事故、提供虚假理赔材料进行诈骗;另一类是驾驶员顶包的机会型欺诈案件,多为酒后驾驶、无证驾驶找人顶包进行诈骗。

多位一线车险核赔员告诉记者,车险骗保案呈现的主要特点有:往往深夜时刻行人稀少、车辆沉没河中、单人作案、偏僻路段无监控探头、并利用异地出险难调查等伎俩,造成车辆严重损失,保险公司调查难以突破,从而达到骗取巨额保险金的目的。

比如,某一线城市曾破获一起重大车险团伙诈骗案。该团伙以某汽车维修服务有限公司为掩护,通过故意制造事故或扩大损失等手段,从保险公司骗取保险金。目前类似的部分车险骗赔案,多数是“代索赔”案件,而绝大部分车主甚至不知道自己的车辆和保险充当了作案工具。 

除车险领域欺诈风险持续集中外,意健险、企财险的欺诈风险也在不断增大。其中,意健险欺诈作案手段日趋隐蔽,给保险公司和行业反欺诈工作增加了难度。据业内人士介绍,犯罪嫌疑人多以涉嫌自杀、先死后保、伪造病历资料等形式实施欺诈,较难查证。

看保险调查员如何抽丝剥茧

对于保险欺诈案件应如何处置,如何发现疑点、固定证据?

以意健险领域为例,一家中资寿险公司调查员告诉记者,一般发生以下三类行为或信号,保险公司很大可能进行理赔调查。

1、短期出险。

保单生效后,很快发生理赔,比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1年至2年内就来申请理赔,保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。

2、同一时期集中投保。

以往从未买过保险的人,但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险,类似投保行为的动机可能并不单纯,恶意投保的倾向较大,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔材料缺少或有问题。

索赔时需要提供必要的理赔材料,比如病历、发票、检查报告单等,若申请理赔材料不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑,保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。

“总的来说,保险反欺诈工作需要内部协作,并且还要争取外部机构的支持。”一家财险公司核赔员举例说,有时候看起来是一起驾车行驶时落水的普通理赔案,但通过积极借助外部鉴定机构、交警队等机构力量,通过现场勘查、路线还原、痕迹对比,再利用视频监控等技术手段,最终可能得出驾驶员说谎故意开落河中的结论。

监管摸底反欺诈长效机制不可少

为有效遏制欺诈犯罪势头,近年来监管部门不仅制定了《反保险欺诈指引》,还推动行业协会成立了反保险欺诈专业委员会。

“这次监管部门摸底,主要是希望保险公司进一步完善欺诈风险管理体系,推动行业构建防范欺诈风险的长效机制。”业内人士告诉记者, 此次评估内容包括:保险公司欺诈风险管理情况,以及保险公司面临的欺诈风险状况。

本地评估将采取“保险公司自评估”和“监管部门抽样复核评估”相结合的方式,原则上每家地方局的抽样数量不少于3家,尽可能覆盖各类型的保险机构。

对于自评估结果与监管部门抽样复评结果存在重大差异的保险公司,由相关地方局责令公司整改,并监督整改措施落实到位。